Formulir Vaksinasi &
Persetujuan Kuliah Tatap Muka
Institut Teknologi Sepuluh Nopember Surabaya
Nama
NRP
Email
Domisili
Alamat Domisili
Jurusan
- Pilih Jurusan -
Fisika
Matematika
Statistika
Kimia
Biologi
Aktuaria
Teknik Perkapalan
Teknik Sistem Perkapalan
Teknik Kelautan
Teknik Transportasi Laut
Teknik Mesin
Teknik Kimia
Teknik Fisika
Teknik Sistem dan Industri
Teknik Material
Teknik Elektro
Teknik Biomedik
Teknik Komputer
Teknik Informatika
Sistem Informasi
Teknologi Informasi
Teknik Sipil
Arsitektur
Teknik Lingkungan
Perencanaan Wilayah dan Kota
Teknik Geomatika
Teknik Geofisika
Desain Produk Industri
Desain Interior
Desain Komunikasi Visual
/
Manajemen Bisnis
Studi Pembangunan
Manajemen Teknologi
Apakah anda sudah vaksin?
- Pilih Status -
Belum Vaksin
Sudah Vaksin - Dosis 1
Sudah Vaksin - Dosis 2
Apakah anda penyintas ?
- Pilih Status -
Penyintas
Bukan penyintas
Sertfikat vaksin 1
Sertfikat vaksin 2
Kebersediaan kuliah tatap muka :
Bersedia
Tidak bersedia
Alasan belum vaksin
Submit
